Новая заявка

Уважаемый клиент!

Вы перешли в раздел заполнения заявления по продукту «ZOLOTO NOMADOV». Это займет у Вас несколько минут, по окончании вы получите заявление и предварительную версию полиса на электронную почту. Полис оформляется страховщиком и доставляется на бумажном носителе на указанный вами адрес.

Заполняя эту и все последующие формы Вы можете рассчитывать на полную конфиденциальность всех введенных Вами данных. Ваши персональные данные будут использованы только для оформления полиса и ни в коем случае не будут переданы третьим лицам

1
2
3
4
5

Информация о «Застрахованном/Страхователе»

* Фамилия
* Имя
Отчество
* Cтрана регистрации
Регион
* Адрес
* Место работы
Должность и при необходимости описание служебных обязанностей
Раб. тел
Дом. тел
* Моб. тел
E-mail
* Дата рождения
* Место рождения
* Документ, удостоверяющий личность
* Признак резидентства
Семейное положение
Измененная фамилия
*в связи с заключением брака
Укажите ИИН менеджера
*необязательно для заполнения
Ваш запрос обрабатывается...